Les også: Skjære, eller vente? (om omskjæringsdebatten i Norge)

BERKELEY, CALIFORNIA: Nyfødte gutter ikke skal merkes fysisk og irreversibelt med foreldrenes religion, lyder hovedargumentet mot omskjæring i Norge. Man anser altså at inngrepet handler om religion, og ikke så mye annet. Ingen andre enn jøder og muslimer driver med det. Andelen menn som er omskåret ligger svært lavt, og følger grovt sett andelen som bekjenner seg til enten islam eller jødedom.

Slik er det ikke i USA.

– Hva? Hva er poenget med å omskjære på grunn av religion? Driver de med det i Europa? Jeg er omskåret selv og det er guttene mine også, men det har da ingenting med religion å gjøre? Jeg tror på Gud og er kristen, men det var ikke derfor vi sa ja til omskjæring, utbryter Ezra Curry.

Fritanke.no har nettopp fortalt om omskjæringsdebatten i Norge og Europa, og Curry ser ut som et digert spørsmålstegn. For ham handler dette om helse, og først og fremst om renslighet.

– Alle menn jeg kjenner er omskåret, tror jeg i hvert fall, og alle har omskåret guttene sine. Det er mye lettere å holde det rent der nede, ganske enkelt. Hvis man ikke omskjærer, er det mye større sjanse for infeksjoner og sykdommer også. Det er rett og slett mer uhygienisk, sier Curry.

Praktiske årsaker

Ezra Curry representerer en stor gruppe amerikanere – en gruppe som praktisk talt ikke finnes i Norge og Europa, nemlig de som omskjærer uten en religiøs begrunnelse. Gruppen er ikke bare stor. Det er den desidert største gruppen blant de som omskjærer nyfødte guttebarn i USA. Jøder og muslimer utgjør bare tre-fire prosent av befolkningen, mens godt over 50 prosent av alle menn i landet er omskåret.

Tallet har gått litt ned de siste årene, og det er store forskjeller mellom landsdeler, men omskjæringsandelen ligger uansett langt over de få prosentene jøder og muslimer som gjør det av religiøse årsaker.

Ifølge CDC, den nasjonale helsemyndigheten i USA, ligger andelen nyfødte gutter som blir omskåret på rundt 55 prosent. Andelen gikk ned fra 56,9 prosent i 2008 til 54,7 prosent i 2010. Omskjæring er minst vanlig i vestkyststatene, og vanligst i området rundt de store sjøene, Dakota-statene og Nebraska. Her ble 76,2 prosent av alle nyfødte guttebarn omskåret i 2009. Generelt sett er det mer omskjæring på landsbygda enn i byene.

En gjennomgang av forskning på hvorfor så mange amerikanske foreldre velger omskjæring (American Medical Association 1999), tyder på at de fleste gjør det av sosiale eller kulturelle årsaker. Hva familie og venner mener er viktig, sammen med en frykt for at barnet kan bli utstøtt og mobbet hvis kjønnsorganet ser annerledes ut.

Forskningsgjennomgangen viser også at foreldrene ikke blir særlig påvirket av informasjon om medisinske fordeler eller ulemper ved inngrepet. Det er også langt mer sannsynlig at et barn blir omskåret hvis faren allerede er det. Mange viser også, som Ezra Curry, til at en omskåret penis er mye lettere å holde ren.

Legeuenighet over Atlanteren

Denne positive, ikke-religiøse innstillingen til omskjæring er som sagt nærmest ikke-eksisterende i Europa, og spesielt i Norge. Også leger, som ideelt sett burde ha greid å bli enige om hvilke medisinske råd de bør gi, er uenige på hver sin side av Atlanterhavet.

Europeiske leger fraråder omskjæring av medisinske grunner. De mener de små fordelene det eventuelt innebærer, ikke veier opp for ulempene og hensynet til barnet. Den norske legeforening er helt klart på denne siden. Da regjeringens forslag om lovregulering av rituell omskjæring av gutter var ute på høring høsten 2011, ga legeforeningen klart uttrykk for at det ikke finnes medisinske grunner til å foreta inngrepet. Snarere er det smertefullt og kan innebære helsefare, mente de. Legeforeningen slo fast at argumentene for kun er religiøse og kulturelle. Den britiske statlige helsemyndigheten NHS (National Health Service) står på samme linje.

– De fleste profesjonelle helsearbeidere er enige om at risikoen ved rutinemessig omskjæring, slik som infeksjoner og blødninger, veier tyngre enn eventuelle fordeler, stadfestet NHS i oktober 2014.

Samme argumentasjon kommer fra leger og legeforeninger over hele Europa. Tidlig i 2013 gikk en stor gruppe europeiske barneleger ut mot omskjæring i tidsskriftet Pediatrics, som tilhører den amerikanske barnelegeforeningen American Academy of Pediatrics (AAP).

I 2012 gikk nemlig AAP ut og sa at det er flere fordeler en ulemper med omskjæring. Artikkelen fra de europeiske legene var en kritikk av dette. Hovedanklagen var at de amerikanske barnelegenes støtte til omskjæring er kulturelt, og ikke medisinsk, betinget. En ganske hard kritikk av fagkolleger på den andre siden av havet. Lederen i Rådet for legeetikk, Trond Markestad, samt barnelege Solveig Marianne Nordhov var blant underskriverne.

Europeiske leger går ikke inn for et forbud. Det gjør ikke den norske legeforeningen heller. Men de anbefaler det ikke. I USA stiller dette seg annerledes. Som nevnt har AAP gått ut med positive signaler angående de medisinske følgene av omskjæring, og for kort tid siden, i desember 2014, sluttet CDC, den nasjonale helsemyndigheten i USA, seg til signalene fra AAP.

Dr. Jonathan Mervin, direktør for HIV/AIDS-senteret ved CDC, konkluderte overfor New York Times med at forskningen nå gir et klart bilde av at fordelene veier tyngre enn ulempene. Hovedargumentet er blant annet en redusert sjanse for å få HIV for heteroseksuelle menn med 50-60 prosent. Høyere omskjæringsgrad i den mannlige befolkningen fører også til en signifikant nedgang i seksuelt overførbare infeksjoner som herpes, skjedekatarr og HPV-infeksjon, med tilsvarende nedgang i livmorhalskreft for kvinner. Risikoen for peniskreft blir også signifikant redusert, skal vi tro CDC.

På den andre siden oppstår komplikasjoner i mindre enn 0,5 prosent av alle omskjæringer på nyfødte, og dette handler for det meste om mindre alvorlige ting som blødninger og mindre infeksjoner, ifølge CDC. Dødsfall har skjedd, skriver de, men det er så sjeldent at det ikke noe poeng å snakke om noen andel en gang.

Minst komplikasjoner å gjøre det ved fødsel

Ettersom mange av de påståtte fordelene med omskjæring handler om å redusere sjansen for sykdommer som spres gjennom samleie, mener mange at man bør vente med omskjæring til barnet er eldre og kan bestemme selv, men før det blir seksuelt aktivt. Dette er blant annet Human-Etisk Forbunds posisjon; det bør være 15-årsgrense.

Motargumentet fra CDC og andre omskjæringstilhengere er at risikoen for komplikasjoner er større når barnet blir eldre, og at det derfor er bedre å gjøre det rett etter fødselen. CDCs anbefaling er et forslag, og ble sendt på høring med frist 16. januar. I skrivende stund er dette ennå ikke avklart.

CDCs forslag om å anbefale omskjæring har fått motbør. Ett av hovedpoengene er at de legger for stor vekt på undersøkelser av HIV-smitte i Afrika sør for Sahara, og at dette ikke kan overføres til USA. Videre hevdes det at det er merkelig at man ikke ser noen høyere forekomst av de sykdommene CDC mener omskjæring beskytter mot i de delene av verden, for eksempel Europa, der langt færre er omskåret.

Likevel, det er stort sett enighet om at både de påståtte ulempene og fordelene ved mannlig omskjæring er små, og at disse argumentene i seg selv ikke gjør det påkrevd verken å forby eller påby inngrepet. CDC går heller ikke så langt som til å påby det. De bare anbefaler det. Så får det være opp til foreldrene.

Det er altså fortsatt tillatt å droppe omskjæring for sine nyfødte guttebarn i USA. På samme måte som heller ikke norske myndigheter eller leger har sett sterke nok grunner til å forby det så langt. Den nye norske loven om at omskjæring må utføres av lege, eller at en lege er ansvarlig, trådte i kraft ved nyttår. Dette er for øvrig en lov Human-Etisk Forbund, Barneombudet og andre er motstandere av.

Lei seg for å være omskåret

Som nevnt er omskjæring på nei nedover i USA, og står svakest på vestkysten. Under en liten runde på gata i Berkeley, California, møter vi flere som selv er omskåret, men som ikke har omskåret sine egne barn.

Sean Herbert sitter på en benk i parken, legger fra seg boka og vil gjerne snakke om omskjæring.

– Det er ekkelt å tenke på at foreldrene mine gjorde dette mot meg da jeg var liten. Jeg har selvsagt tilgitt dem nå, men det var et overgrep, og jeg konfronterte dem med det da jeg skjønte at de hadde gjort dette mot meg. De hadde ingen god grunn. De trodde det var en eller annen medisinsk fordel og at det ble lettere å holde rent. Typisk uvitenhet. Jeg er veldig lei meg for å være omskåret. Det betyr at jeg aldri vil få den samme nytelsen av sex, for eksempel, slår han fast.

Herbert har vurdert å gjøre noe med saken.

– Det er noe som heter «TLC Tugger» - en liten sak du kan sette ytterst på penis for å strekke huden på penis framover, over penishodet, slik at man etter hvert kan få litt av forhuden tilbake. Men det blir jo aldri det samme. Følsomheten er borte for alltid, så jeg er usikker på om jeg virkelig skal prøve det, sier han.

Herbert har ikke barn selv, men kommer selvsagt ikke til å velge omskjæring hvis han noen gang skulle få en sønn.

Samme historie får vi fra en mann i 40-årene som plutselig må om bord i en kommende buss. Han har to døtre og ingen sønner, men ville definitivt ikke ha valgt omskjæring hvis han hadde fått en gutt.

– Jeg er omskåret selv og det liker jeg svært dårlig. Jeg er ateist, og foreldrene mine er heller ikke religiøse. Likevel valgte de omskjæring. Jeg aner ikke hvorfor. Sikkert fordi de trodde det var en fordel. Omskjæring er et overgrep mot et forsvarsløst barn, sier han før han haster ombord.

Lenger nede i gata treffer vi John d’India. Han ble også omskåret som barn fordi foreldrene trodde det var en medisinsk fordel. Han har ikke barn selv, men kommer ikke til å omskjære hvis han skulle så en sønn.

– Det er helt feil, og jeg synes vært lite om å være omskåret selv. Hvorfor skal man skjære i en nyfødt og helt frisk kropp? Dette bør vi slutte med. Jeg kommer definitivt ikke til å omskjære hvis jeg noen gang skulle få en sønn, sier han.

Samme historie forteller Rob Mazur. Han er omskåret selv, har to jenter, men ville ikke ha valgt omskjæring hvis en av dem hadde blitt en gutt.

– Jeg ser ikke poenget med å endre kroppen på den måten. Når forhuden har utviklet seg, er det jo en grunn til det. Foreldrene mine gjorde det fordi alle andre gjorde det og fordi de trodde det var en medisinsk fordel, sier han.

En annen mann på gata, Elb Souders, er ikke omskåret, og har aldri brydd seg så mye om saken. Han har ingen barn, og tror ikke han ville ha omskåret om han fikk en gutt.

En annen mann, Rodolfo Olortegui, er opprinnelig fra Peru. Han er, som en del den høye andelen latinamerikanere i California, en del av det forskerne mener er årsaken til at omskjæringsandelen her er lavere her enn i andre deler av USA. Latinamerikanere har ingen tradisjon for omskjæring. Olortegui er heller ikke omskåret.

– Du vet, jeg er opptatt av sex. Jeg går for det som gir mest tilfredsstillelse, hehe, knegger før han fortsetter nedover gata.

Lenger inne mot sentrum treffer vi Andre Johnson. Han er bare 18 år og har ingen barn. Han ble ikke omskåret som nyfødt, men først da han var rundt åtte år.

– Det var en betennelse eller noe, så de måtte gjøre det. Jeg har inntrykk av at de fleste er omskåret, men vi snakker ikke så mye om det. Hvis jeg får en sønn, tror jeg det blir omskjæring. Det er tryggest å gjøre som de andre. Omskjæring er jo tross alt det normale, sier han.

(artikkelen fortsetter under bildet)

– Like meningsløst som årelating

Fra andre vi snakket med fikk vi tilsvarende historier. Mange er mot omskjæring, spesielt i Berkeley som er spesielt kjent for sine liberale politiske holdninger. Og de som er for, viser til forventninger fra samfunnet, fordeler med renslighet eller vage oppfatninger om medisinske fordeler.

En som har jobbet mer med saken enn de fleste, er den Berkeley-baserte advokaten J. Steven Svoboda. I 1997 startet han organisasjonen Attorneys for the Rights of the Child, som jobber spesielt med barnerettigheter og mot omskjæring.

I 2013 publiserte Svoboda, sammen med barnelegen Dr. Robert S. Van Howe, en kritikk av den amerikanske barnelegeforeningens (AAP) positive holdning til omskjæring fra 2012. Kritikken ble publisert i Journal of Medical Ethics og ble blant annet sitert da den tyske barnelegeforeningen tok avstand fra omskjæring senere i 2013. Svoboda har også vært invitert til FN i Genève for å snakke om omskjæring, pluss at han vært på det populære Penn&Teller-show i USA og snakket om samme tema.

Svoboda forklarer at medisinsk begrunnet omskjæring er noe som henger igjen fra 1800-tallet, men at det først var et stykke ut på 1900-tallet det begynte å ta av i USA.

– I starten var det noe leger anbefalte for å bekjempe onani. De trodde onani hadde sammenheng med en lang rekke sykdommer, og ville stoppe det. Noen leger mente å se at jøder, som hadde drevet med omskjæring i tusenvis av år, hadde mindre av visse sykdommer, og det var jo alle bevisene de trengte den gangen. I USA var det Lewis Sayre, grunnleggeren av den amerikanske legeforeningen, som var den ivrigste pådriveren. Etterhvert har det bare dratt seg til her, men en merkelig og fastlåst blanding av medisinske, tradisjonelle og religiøse måter å forsvare det på som man ikke har sett i Europa. Jeg vet ikke hvorfor det har blitt så store forskjeller, sier han.

– Hva tenker du om at AAP og CDC nå sier at man kan redusere risikoen for en rekke sykdommer ved å omskjære?

– Det synes jeg er bare tull. Det blir som å kutte av armen på folk for at de skal slippe å brekke den. De tar jo ikke hensyn til poenget med å ha forhud i utgangspunktet. Det er jo det helt sentrale. Penishodet er en slimhinne som ikke er ment å være permanent eksponert for luft. Fjerner man forhuden, blir slimhinnen hard og ufølsom. Det går ut over nytelsen ved sex. Det er rimelig opplagt. I tillegg har man smertene. Samtidig er jo dette også et etisk spørsmål. Når forhuden faktisk er der fra naturens side, så er det jo en grunn til det, ikke sant? Man skal ikke kutte i en frisk kropp uten en veldig god grunn. Renhold og sykdomsforebygging bør man løse på annet vis, sier han.

Han tror barnelegeforeningen og CDC egentlig bare prøver å manøvrere seg ut av et vanskelig farvann der det er sterke følelser på begge sider.

– Hvis du ser på APPs og CDCs «anbefalinger» så er de veldig ulne. Det virker som de prøver å vri seg ut av en vanskelig posisjon og si noe vitenskapelig forsvarlig uten å fornærme alle de amerikanerne som velger omskjæring av vane, religion eller tradisjon. Det er et problem at alle i USA sauser dette sammen, og ikke greier å se utelukkende på den medisinsk-etiske siden. Da er det ingen tvil om at omskjæring er noe vi burde ha sluttet med omtrent samtidig som vi sluttet med årelating. Men det har festet seg i kulturen som en bra ting, og da blir det en tung materie å endre.

–Hvis omskjæring virkelig viser seg å løse et alvorlig helseproblem, vil det da kunne forsvares gjennomført på alle nyfødte guttebarn?

– Hvis det kom noe som virkelig veide opp for ulempene, så hypotetisk sett ja. Men det vil ikke komme. Nå har omskjæringstilhengerne lett etter disse argumentene veldig lenge, og det eneste de har greid å finne er en mulig redusert risiko for et par sykdommer. Det er ubetydelig og vikarierende argumentasjon. Hvis det var forebygging av sykdom som var poenget med dette, kunne de jo ha undersøkt om også kutting i det kvinnelige kjønnsorganet har positive helseeffekter. Men det er de jo ikke interessert i, sier Svoboda.

(artikkelen fortsetter under bildet)

Åpner teoretisk for å kutte i jenter også

Douglas S. Diekema er barnelege ved Seattle Children’s Hospital, og en av talspersonene for den amerikanske barnelegeforeningen AAP. Han mener europeiske barneleger tar feil når de beskylder amerikanske leger for å ta kulturelle og strategiske hensyn i saken, og ikke bare konsentrerer seg om det rent medisinske. For kanskje er det motsatt?

– Det er en helt grunnløs spekulasjon. Vi tar utelukkende hensyn til medisinsk forskning, og anbefaler på grunnlag av dette. Vårt policydokument viser dette klart. Hvorfor skulle forresten vi i USA ha noe «kulturelt bias», når rundt halvparten av den mannlige befolkningen er omskåret og den andre halvparten ikke er det. Det er jo ingen stor overvekt på noen av sidene. Desto større grunn til å konsentrere seg om det medisinske, konstaterer han.

Diekema mener det er større grunn til å mistenke leger i Europa for å la hensyn til kultur og tradisjon overstyre det medisinskfaglige.

– I Skandinavia for eksempel er jo over nitti prosent av mennene ikke omskåret. Hvis det er noen som lar kultur og tradisjon styre hvordan man tolker det medisinskfaglige, er det mer sannsynlig at det er dem, konstaterer Diekema .

– Hvis det er noen som lar kultur og tradisjon styre hvordan man tolker det medisinskfaglige, er det mer sannsynlig at det er europeerne.

Han har lite til overs for J. Steven Svobodas sammenligning om at omskjæring er som å kutte av en arm for å slippe å brekke den.

– Det er en helt absurd sammenligning. Jeg tror ikke mange omskårne menn vil se relevansen. Vi kutter jo ikke av penis. Selvsagt tar vi hensyn til fordelene med å ha forhud i seg selv, selv om Svoboda tror noe annet. Vi veier alle fordeler og ulemper mot hverandre. Alle kan lese vårt policyskriv fra 2012, og vurdere for- og motargumentene vi kommer med der, sier han.

– I Norge kan leger reservere seg mot å delta i omskjæring. Er det slik i USA, og synes du det er en fornuftig politikk?

– Det synes jeg høres fornuftig ut. Ingen kan tvinge leger i USA til å være med på det heller, og slik bør det være.

– I Norge er det nå et krav om at en lege må utføre inngrepet, eller ha ansvaret. Finnes det slike regler i USA, eller en eller annen form for godkjenningsordning for de som skal omskjære?

– Nei, det har vi ikke, men det burde vi kanskje fått. Hvem som helst kan gjøre det, og det hender noen ganger det går galt. Men det skjer ikke så ofte at politikerne har sett noen grunn til å innføre et slikt krav ennå.

– Teoretisk sett, hvis det skulle vise seg at en eller annen form for kutting i det kvinnelige kjønnsorganet hadde tilsvarende positive effekter som mannlig omskjæring, kunne det være en ide for AAP å legge seg på en tilsvarende linje dette også?

– Det blir veldig spekulativt. Før man kunne anbefale noe slikt må man ha sterke data som vi definitivt ikke har i dag. Men teoretisk sett ja. Jeg ser ingen grunn til å behandle kjønnene prinsipielt ulikt her.

– Burde vi ikke sett noen forskjeller på USA og Europa når det gjelder peniskreft, livmorhalskreft, HIV- eller HPV-smitte med mer, hvis det er slik at omskjæring reduserer risikoen for alt dette?

– Nei, det beviser ingenting. Det er så mange andre forskjeller mellom USA og Europa at vi ikke kan vite hva som skyldes omskjæring og hva som skyldes andre ting. Den positive effekten av omskjæring kan nulles ut av andre forskjeller. Bruk av kondom er for eksempel svært viktig når det gjelder dette, sier han.

Men hvem er det egentlig som lager mest bråk? Tilhengerne eller motstanderne? Også her har Diekema et klart svar.

– Vi hører definitivt mest fra motstanderne. De er engasjerte og høyrøstede. Tilhengerne går litt stillere i dørene, slår han fast.

Diekema presiserer at AAP kun er opptatt av å gjengi fordelene og ulempene ved omskjæring, slik at foreldrene kan ta et informert valg. Det er ikke sterke nok medisinske grunner til verken å forby eller påby det, presiserer han.

– Vårt policyskriv er bare ment som en rettledning til foreldrene, slik at de selv kan ta et valg. Vi tar ikke stilling ut over dette, sier han.

– Motstandere bruker dårlig forskning

En annen talsperson for AAP, Dr. Michael T. Brady, understreker at denne debatten har sterke følelser på begge sider, og at ekspertgruppen til AAP, der både han og Diekema sitter, ble valgt fordi de ikke hadde noen sterke meninger om saken i utgangspunktet, samt at de var sterke på ulike fagfelt.

– Diekema ble valgt fordi han var leder av AAPs bioetikkråd den gangen, mens jeg ble valgt fordi jeg ledet AAPs komite for smittsomme sykdommer. Slik er det med de andre medlemmene også. De har alle sine faglige spesialområder, uten å ha noen sterke meninger om omskjæring i utgangspunktet, forteller Brady.

Han mener omskjæringsmotstanderne er de som i størst grad tyr til dårlig forskning for å bygge opp under standpunktet sitt. Spesielt gjelder dette det sentrale argumentet om at følsomheten reduseres, poengterer han.

– Man kan ikke spørre folk som har vært omskåret hele livet, eller folk som aldri har vært omskåret, om hvordan de opplever sexlivet sitt. De har ingenting å sammenligne med, slår han fast.

Brady sier at de beste undersøkelsene på dette tyder på at det ikke er noen særlig forskjell. Han viser til studiene fra Afrika som viste at risikoen for HIV ble redusert med 55 til 60 prosent. I de samme undersøkelsene ble nemlig menn som har blitt omskåret i voksen alder også spurt om seksuell nytelse før og etter inngrepet.

– I to av de tre studiene svarte over 90 prosent at de ikke følte noen forskjell. Blant de som svarte at det var en forskjell, svarte en svak overvekt at det føltes bedre, konstaterer Brady.

En kortere versjon av denne artikkelen stod på trykk i Fri tanke nr. 1-2015.