Når nye problemstillinger dukker opp er det ofte magefølelsen som antyder hva jeg bør mene.

Slik også da debatten om reservasjonsmuliget for fastleger begynte å rulle, der rumlingen indikerte at at «dette er ikke greit». Mange har kommet med god argumentasjon mot forslaget, blant annet Human-Etisk Forbund i sitt høringssvar. De fleste av disse tar imidlertid utgangspunkt i argumentasjon om at abortsøkende kvinner vil kunne bli skadelidende dersom et slikt reservasjonssystem innføres.

Som legestudent kjente jeg behov for en mer grunnleggende drøfting av samvittighetskvalene i helsevesenet. For hvordan hadde saken stilt seg om det faktisk hadde vært mulig å innføre et system med reservasjon der pasienten ikke risikerer å bli skadelidende? Hva sier vi til de sykehjemslegene som en gang i fremtiden får ansvar for aktiv dødshjelp til terminale sykehjemspasienter? Eller til kirurgene som bli ansvarlige for å utføre omskjæring av guttebarn, dersom det legges til det offentlige helsevesenet? Er det slik at noen reservasjonsønsker bør respekteres, mens andre ikke bør det? Og hvordan skiller vi mellom dem?

Samvittighet som gyldig argument

Utgangspunktet for diskusjonene er at noen påberoper seg rett til å reservere seg mot enkelte oppgaver på grunn av sin samvittighet. En oppgave de er pålagt å gjøre bryter med personens etikk og moral, og gir samvittighetskvaler. Dette er ulne begreper. For å kunne vurdere hvorvidt «dårlig samvittighet» er et gyldig argument trenger jeg en oppdatering av skrantne ex.phil-kunnskaper og en definisjon av samvittighet.

Defineres etikk som tanken om hva som er riktig og galt, vil moral være hvordan man oppfører seg i praksis, og samvittighet følelsene man har knyttet til dette. De fleste definisjoner av samvittighet er varianter over setningen «en indre følelse av hva som er rett og urett». Forskjellige idé-tradisjoner uttrykker dette på ulike måter; fra en gudegitt rettesnor på hva som er riktig og galt, via Kants kategoriske imperativ og til Freuds over-jeg.

Daniel P. Sulmasy er medisinsk etiker og lege. Han sier samvittighet er dypt fundert i en intuitiv forpliktelse til å handle moralsk, og at den er en meta-moralsk dom over handlingen vi vurderer. I Norsk humanistmanifest finner vi noe som ligner denne «intuitive forpliktelsen til å handle moralsk». Der står det at «Humanister anser at moralske verdier har sin basis i menneskets natur og erfaring (...). Vi har en naturlig evne til å leve oss inn i andres situasjon som kommer til uttrykk gjennom vår samvittighet og som gjør oss til moralske vesener».

Man kan kanskje si at respekt for samvittighet er den mest grunnleggende formen for toleranse.

Når vi handler på tvers av samvittigheten vil den intuitive forpliktelsen til moralsk handling svekkes, og vår moralske integritet påvirkes. Det vil åpenbart være i samfunnets interesse at dette båndet opprettholdes. Man kan kanskje si at respekt for samvittighet er den mest grunnleggende formen for toleranse. Og toleranse er en verdi vi verdsetter. Det handler om å tåle og anerkjenne andres rett til å mene noe annet enn vi selv mener. Det blir en viktig forutsetning for samhandling mellom mennesker. Helsevesenet, i sin mest grunnleggende form, handler om interaksjon mellom mennesker. Dersom man ønsker et helsevesen med fokus på respekt for mennesker, toleranse og samhandling, har det en egenverdi å verne om helsearbeideres moralske integritet.

Kriterier for reservasjonsrett

Da jeg var liten tenkte jeg ofte at det hadde vært kjekt med en maskin som kunne gi absolutte sanne svar. «Hva har jeg egentlig mest lyst på av ris med salt og knekkebrød med brunost?», «Hva ønsker jeg meg egentlig, aller mest, til bursdagen min?», «Er samvittighet egentlig et holdbart argument for å kreve reservasjon i denne situasjonen?» Det finnes ingen slik maskin. Vi har ingen objektive metoder for å vite om personen som påberoper seg dårlig samvittighet har fått krenket en dyp, moralsk overbevisning, eller om det er vikarierende motiver. Dermed kan vi heller ikke uten videre vite alvorlighetsgraden av samvittighetskvalene til en fastlege som har henvist en pasient til gynekologisk avdeling, en anestesisykepleier som bedøver den gravide kvinnen slik at inngrepet kan gjennomføres eller renholdsarbeideren som vasker operasjonsstuen etter inngrepet og klargjør for neste.

Selv om samvittigheten er viktig å verne om, kan man ikke påberope seg en ukritisk rett til å handle i tråd med den i enhver situasjon

Selv om samvittigheten er viktig å verne om, kan man ikke påberope seg en ukritisk rett til å handle i tråd med den i enhver situasjon – særlig når dét innebærer ikke å handle i tråd med de oppgave som er tillagt din yrkesrolle. Det vil ikke gi et bærekraftig samfunn. Så lenge vi har demokrati, ytringsfrihet og stor grad av personlig frihet ved valg av yrke, bør oppgaver pålagt disse rollene stort sett følges. For at man skal kunne reservere seg mot slike oppgaver kreves det svært gode grunner. Som argumentert for over bør samvittighet være en slik grunn. Det kreves imidlertid en kritisk vurdering av reservasjonsønsket opp mot så objektive kriterier som mulig. Da kan toleranse for samvittighet opprettholdes, samtidig som andres rettigheter ivaretas.

Mange har foreslått ulike sett med slike kriterier. Den norske legen og etikeren Morten Magelssen er særlig opptatt av medisinsk etikk i lys av sin kristne tro. Han har foreslått en av de mer omfattende listene med kriterier. Disse gjelder reservasjonsønsker fremsatt av leger, men bør også kunne brukes for å vurdere reservasjonsønsker fremsatt av annet helsepersonell. Hvis reservasjonsønsket møter de fem første kriteriene bør det respekteres.

Kriteriene er at

1. å yte helsehjelpen vil skade legens moralske integritet ved å utgjøre en alvorlig krenkelse av en dyp overbevisning.

2. reservasjonsønsket har et plausibelt religiøst eller moralsk rasjonale.

3. helsehjelpen ikke anses som en helt sentral del av legens arbeidsoppgaver.

4. byrden for pasienten er på et akseptabelt lavt nivå: dvs at a) Pasientens tilstand ikke er livstruende; b) reservasjonen ikke fører til at pasienten ikke får helsehjelpen, eller til uakseptable tidstap eller utgifter; c) legen har forsøkt aktivt å minimere byrden for pasienten.

5. byrdene for kolleger og arbeidsgivere er på et akseptabelt lavt nivå.

6. reservasjonsønsket er fundert i sentrale medisinske normer.

7. den aktuelle helsehjelpen er ny eller spesielt moralsk omstridt.

Reservasjonsønske ved abort

Magelssen har vurdert reservasjonsønsket fra gynekologer og fastleger i lys av kriteriene og mener at disse bør respekteres. Jeg mener at de samme kriteriene viser at reservasjonsønsket fra fastleger ikke bør respekteres, mens gynekologer bør ha en reservasjonsmulighet.

Jeg går dypere inn i hvert av disse punktene her, men de viktigste begrunnelsene for at fastleger ikke har krav på reservasjonsmulighet er at deres oppgaver i forbindelse med en gravid kvinne som ønsker abort ikke skader legens moralske integritet (kriterium 1), og at reservasjonsønsket ikke har et plausibelt religiøst eller moralsk rasjonale (kriterium 2).

For å skade legens moralske integritet må handlingen utgjøre en alvorlig krenkelse av noe som er en dyp overbevisning. Magelssen sier at helsehjelpen utgjør en «alvorlig krenkelse» dersom den er et ledd i en kausal årsakssammenheng frem til handlingen som gir samvittighetskvalene.

For en gynekolog er det en åpenbar sammenheng mellom årsak og virkning, mellom vedkommendes handling og aborten. Fastlegers sak stiller seg annerledes. I det norske helsevesenet spiller fastlegen en viktig rolle som såkalt «portvakt» og «døråpner» til spesialisthelsetjenesten. En fastlege må vurdere indikasjoner og nytteverdi av å sende pasienten videre i systemet. Legens godkjennelse ligger implisitt i henvisningen.

Klinkende klart at kvinnen har ansvaret

Reglene for selvbestemt abort gjør det imidlertid klinkende klart at valget, og dermed ansvaret, for abort er den gravide kvinnens eget. En henvisning til abort fungerer derfor ikke på samme måte som andre henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

En henvisning til abort fungerer ikke på samme måte som andre henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Fastlegen skriver under på skjemaet «Begjæring om svangerskapsavbrudd». Her står det «Den lege som har skrevet under nedenfor har gitt meg opplysninger om inngrepets art og medisinske virkninger, og legen har spurt om jeg ønsker informasjon og veiledning om hvilken bistand samfunnet kan gi meg dersom mitt svangerskap fører til alvorlige vansker». Når legen skriver under på begjæringen bekreftes det at opplysningene er gitt.

Fastlegens rolle handler ikke om å vurdere indikasjon eller nytteverdi for aborten. Den viktige rollen fastlegen har, handler om omsorg for pasienten og å skape eller opprettholde et godt lege-pasientforhold i en vanskelig periode av pasientens liv. Legen sender inn begjæringen og en henvisning til gynekologisk avdeling. En oppgave der fastlegen er mer som en budbringer, enn en døråpner eller portvokter.

Reservasjonrett mot umoral?

Det neste kriteriet er at reservasjonsønsket har et rimelig religiøst eller moralsk rasjonale. Vurdering av abort handler om spørsmål som vi ikke har vitenskapelige svar på; «når begynner et menneskeliv?», «hvilket menneskeverd har et foster?». Det er forståelig at vi har ulike syn på dette, basert på religiøs eller moralsk overbevisning. En gynekolog vil reservere seg mot å utføre en abort og kan forsvare sitt reservasjonsønske på dette punktet, fordi ønsket kan forstås fra et religiøst eller moralsk standpunkt.

Det fastlegen derimot ønsker, er reservasjon mot pasienter som tar valg fastlegen anser som umoralske.

Det fastlegen derimot ønsker, er reservasjon mot pasienter som tar valg fastlegen anser som umoralske. Dersom dette skulle vært et plausiblet rasjonale, så måtte handlingen «å unngå pasienter som har tatt umoralske valg» kunne forstås ut fra et religiøst eller moralsk standpunkt. Det gjør det ikke.

Alt i alt?

I vårt samfunn, med demokrati, ytringsfrihet og stor del av personlig frihet, bør det være svært gode grunner for at man skal kunne reservere seg mot pålagte yrkesoppgaver i et offentlig helsevesen. Respekt for samvittighet har en egenverdi og bør være en slik god grunn. Likevel kan man ikke kreve reservasjon mot alle handlinger man anser umoralske. Fastsatte kriterier er det nærmeste vi kommer en objektiv vurdering av noe så subjektivt som et reservasjonsønske ved samvittighetskvaler.

På bakgrunn av dette mener jeg at vi bør opprettholde dagens praksis med reservasjonsrett for gynekologer, der det er praktisk mulig. Fastlegers reservasjonsønske innfrir ikke kriteriene, og bør ikke ansees å være god nok grunn til å kunne reservere seg mot deres pålagte yrkesoppgaver.