- Selv om det er nyttig å tenke åpent og kritisk om hvordan vi bruker helsekronene våre, blir dette for enkelt. Tjomlid er tydeligvis inspirert av skeptikerkonferansen Kritisk Masse. Da er det rart at han forholder seg så ukritisk til mange seiglivede myter om helse og helsevesen.

Publisert: 14.1.2011

I "Sperr legene inne!", en kommentar på fritanke.no, siterer Gunnar Tjomlid et utsagn om at det ikke ville ha noen vesentlig innvirkning på nordmenns helse dersom man stengte alle sykehus.

Kommentaren er spissformulert og smått ironisk, men inneholder likevel viktige poenger. Det kan overraske - men selv om jeg er sykehuslege er jeg langt på vei enig i mye av det Tjomlid tar opp. Ikke bare sykehusvesenet, men helt andre samfunnsforhold og individuelle faktorer er avgjørende for god helse. Selv liker jeg å si at de eneste sykehustjenestene vi virkelig trenger, er fødselsleger og så noen som kan henge opp et drypp med intravenøs væske og antibiotika når vi blir syke - alt annet kan legges ned uten at vi ville merke så mye til det (sier jeg som er nevrolog!).

Men selv om det er nyttig å tenke åpent og kritisk om hvordan vi bruker helsekronene våre, blir dette for enkelt. Tjomlid er tydeligvis inspirert av skeptikerkonferansen Kritisk Masse. Da er det rart at han forholder seg så ukritisk til mange seiglivede myter om helse og helsevesen. Mest for moro skyld vil jeg ta tak i noen av disse. Innlegget er myntet på de spesielt interesserte - så man får tilgi meg at det blir så langt og snirklete.

Myte 1: Vaksinasjonsprogrammene er noe av det viktigste for å fremme folkehelsen. Dette er et vanskelig spørsmål - og Tjomlids omfavnelse av vaksinene må ses på bakgrunn av en annen mytologi: Nemlig den velkjente vaksineskepsisen som best illustreres med debatten omkring MMR-vaksinen/autisme/Wakefield-saken.

Rent vitenskapelig er det neppe tvil om at "vaksiner er bra for samfunnet", og utgjør et viktig bidrag til folkehelsen. Men skal vi være strengt vitenskapelige, må vi også akseptere at nytten av vaksinering først og fremst gjelder på gruppenivå - vi vaksinerer alle for å beskytte noen få som ville kunne få alvorlige komplikasjoner, samtidig som vi aksepterer at noen svært få er uheldige og får bivirkninger av vaksinen. Samtidig er et effektivt vaksineprogram avhengig av høy grad av vaksinering i gruppen - såkalt flokk-immunitet. Dersom de med minst forventet nytte av vaksinen unnlater å ta den, øker det risikoen og svekker vaksineeffekten for de mest utsatte. Dette skaper et motiv for å "hause opp" betydningen av vaksinen, en slags "massesuggesjon", som vi kanskje var vitne til i forbindelse med svineinfluensaen i fjor. Dette kan være fornuftig fra et samfunnsmedisinsk ståsted, men på individnivå er det mer tvilsomt. Skal man virkelig være "skeptiker" som Tjomlid ønsker, bør man se denne nyansen. Problemet er at denne "uærligheten" skaper gode vekstvilkår for konspirasjonsteorier og vaksineskepsis, slik vi har sett særlig knyttet til MMR-vaksinen.

Mer alvorlig er det at vaksinenes betydning for folkehelsen generelt er overdrevet. "Alle" tenker i dag at vi kan takke vaksinene for at man fikk bukt med de store folkesykdommene, der folk tidligere "døde som fluer" av banale infeksjonssykdommer. Den britiske legen Thomas McKeown ga en viktig korrektur til dette bildet, ikke minst gjennom boka "The Role of Medicine" fra 1976. Her viser han bl.a. til engelske dødsårsaksstatistikker fra 1800- og tidlig 1900-tall, som viser at dødeligheten for de store infeksjonssykdommene var dramatisk redusert allerede før vaksinene ble oppfunnet, og mye før antibiotika ble introdusert. McKeowns teorier har siden blitt utsatt for massiv kritikk, både for hans metodebruk men også fordi hans arbeider langt på vei var farget av hans politiske syn og agenda. Men det banebrytende ved McKeowns teori var at han rev ned forestillingen om individ-rettede og medisinsk-teknologiske tiltak var det viktigste for å fremme folkehelsen. Det kan gjøre mye større nytte å satse på bedret ernæring, bedre santitær- og boforhold etc. Med andre ord: Det er mer effektivt å satse på at organismen skal være sunn og sterk slik at den tåler belastninger og sykdom, enn å satse alt på å bekjempe sykdom når den først er oppstått (eller for vaksinens vedkommende: når mikroben er i ferd med å angripe kroppen). Ingeniører kan gjøre mer for folkehelsen enn leger og sykepleiere.

En viktig innvending mot McKeowns vaksinekritikk var at han kun så på dødeligheten ved infeksjonssykdommene. Det er åpenbart svært viktig, men vaksinene har antagelig bidratt til å redusere sykeligheten av disse sykdommene - noe som bidrar til mindre lidelse, økt livskvalitet og antagelig økt produktivitet også. Dette er med andre ord ikke sort-hvitt. Det finnes også overbevisende suksesshistorier som viser vaksinenes nytteverdi, for eksempel historien om koppeviruset. Problemet er nå slike historier fører til en nesegrus beundring for vaksinene, som hos Tjomlid. Dette kan igjen bidra til manglende skepsis og motforestillinger til nytten og sikkerheten ved nye vaksineprogrammer.

Dette er høyst aktuelt i våre dager, hvor det foregår en hissig og vanskelig debatt om hvorvidt det er lurt å vaksinere små jenter mot HPV, for å redusere faren for livmorhalskreft. Jeg som selv er lege og far til to småjenter er oppriktig i tvil om hva som er best for mine barn. Det virker nokså klart for meg at de som ivrer for å få innført vaksinen har latt sin begeistring gå ut over den vitenskapelige vurderingen - uten at det av den grunn betyr at det ikke er riktig å innføre vaksinen. Dette er omtalt bl.a. i lederartikler av Charlotte Haug, redaktør av Tidsskrift for den norske legeforening.

Myte nr. 2: Håndhygiene er ekstremt viktig for folkehelsen. Tjomlid formidler historien om Semmelweiss - en fornøyelig og spennende historie både medisinsk og som personlig drama; Semmelweiss ble jo til dels latterliggjort og motarbeidet av sine samtidige. Men dette er litt som "Historien om..." bøkene jeg leste i skolebiblioteket som ung: Det blir litt for enkelt, litt for mye sentrert rundt tanken om at man har med en "helt" å gjøre, da må man fjerne nyansene og tvilen, slik at helten står fram lysende og klar. Virkeligheten er oftest mer grumset.

Hva var det egentlig Semmelweiss viste? Jo - at det er skikkelig dumt dersom du fra å stå med hendene i et råtnende lik (tenk hva slags lik-konserverende tiltak de hadde i Wien på 1840-tallet, uten strøm og moderne kjølesystemer) for så å føre de uvaskede hendene opp i skjeden på en fødende kvinne, med rifter og blødende sårflater. Det er rart hans kolleger ikke skjønte dét. Men hvor langt kan vi strekke denne konklusjonen, at håndvask redder liv?

Tjomlid refererer til studien fra Lancet i 2003, som viste at håndvask kan redusere faren for overføring av diaré-smitte. Det er sant at diaré er en ledende årsak til død, se bare på Haiti nå etter jordskjelvet. Men i Norge er det svært uvanlig at folk dør av smittsom diaré, selv om det riktignok kan føre til plagsomme utbrudd, for eksempel med Norwalk-epidemier på sykehjem og sengeposter. Vi har hatt alvorlige utbrudd av E. Coli-infeksjon hos småbarn, men slik jeg har forstått det har disse ikke skyldtes dårlig håndhygiene, men heller dårlig industriell hygiene i produksjonsmaskineriet. Uansett er det veldig få som har blitt rammet - sammenholdt med hvor mange mennesker i Norge som slurver med håndhygienen.

Jeg har likevel tro på at god håndhygiene motvirker utbredelse av diarésykdommer og magesjau: Datteren vår begynte i barnehage akkurat mens svineinfluensaen var i anmarsj, og personalet var veldig opptatt av håndhygiene. Det kan ha vært tilfeldig, men vi slapp faktisk unna den beryktede "konstante omgangssjuken" som mange barnehageforeldre opplever, både datteren vår og vi holdt oss stort sett friske. Personalet kommenterte også at det var uvanlig lite sykdom i barnehagen i denne perioden. Jeg mener ikke at håndhygiene er bortkastet, i hvert fall ikke i barnehager! Men er det berettiget å si at det redder liv, og blåse det opp slik Tjomlid og andre hygieneentusiaster gjør?

På sykehusene er mangelfull håndhygiene mye omtalt, ikke minst elsker hygienesykepleierne å fortelle om "skittenferdige" leger som ikke vasker hendene sine. Det er åpenbart fornøyelig å sladre om maktpersoner som svikter i den mest grunnleggende oppdragelse - men hvor stort problem er dette egentlig? Det er liten tvil om at når man har med immunsvekkede personer å gjøre, så bør man være varsom med å introdusere mikrober, særlig aggressive og opportunistiske bakterier. Operasjoner og sårstell krever god hygiene. Derimot er jeg mer usikker på hvor viktig håndvasken er i omgangen med de "vanlige" pasientene - de som nok er syke, men som ikke har åpne sår eller er immunsvekkede (for ordens skyld: jeg vasker meg alltid mellom hver pasient!).

Folk glemmer gjerne at normalfloraen av bakterier utgjør en viktig del av vårt immunforsvar. Vi er alle sammen dekket av og fylt opp av millioner av bakterier, som sameksisterer med oss og gjør liten skade. Dersom de trenger inn i organismen og skaper en infeksjon, lar de seg som regel lett bekjempe med antibiotika. Disse bakteriene trives hos oss, og vi har nytte av dem bl.a. for å få til en normal fordøyelse i tarmen. Men de har også den funksjon at de hindrer andre, mer aggressive mikrober i å få fotfeste på kroppen vår. Dette ser vi hos pasienter som settes på kur med vanlige antibiotika: normalfloraen skades, noe som ofte går ut over fordøyelsessystemet. Og pasienten blir mer mottagelig for aggressive, opportunistiske og ofte antibiotika-resistente mikrober.

På sykehuset er forekomsten av slike resistente, aggressive mikrober høy: Fordi miljøet på sykehuset er preget av stor antibiotikabruk, så blir den en overlevelsesfordel å ha disse resistens-egenskapene som i hjemmemiljøet bare utgjør en unødvendig bør for mikrobene. Det som - muligens - er uhensiktsmessig er at alle vi sykehusansatte rutinemessig vasker av oss de normale, ikke-resistente mikrobene vi tar med oss hjemmefra, de som - kanskje - kunne bidratt til å konkurrere ut de hissige mikrobene som ellers får råde grunnen på sykehuset. Det er ikke sikkert at den ekstreme bruken av sprit og håndhygiene i omgang med "vanlige" pasienter er til deres beste.

Myte nr. 3: Legene "pusher" antibiotika og andre medisiner på folk. Dette er en seiglivet og populær myte, og det er helt sikkert en kjerne av sannhet i den. Men siden jeg begynte legestudiet i 1989 har utviklingen vært preget av betydelig bekymring hos legene for overdreven antibiotikabruk. Man har forsøkt å begrense bruken, særlig ved øreverk og andre lettere infeksjonstilstander håndtert i legevaktsammenheng. Også på sykehusene er det fokus på dette, og på å unngå medikamenter som kan fremme resistensutvikling. Internasjonalt har Norge ligget godt an, og har hatt mindre problemer med resistensutvikling enn de fleste andre land - hvor antibiotika brukes mer liberalt, noen ganger uten resept.

Likevel er det fortsatt et - økende - overforbruk av antibiotika. Men iflg. mange leger er dette mye drevet av pasientenes (særlig foreldrene til ørebarna!) forventninger. Mange pasienter, sier legene, blir ikke fornøyd før de får en resept i hånda. Jeg vet ikke hvem som har rett, men jeg tror man må innse at dette er et samspill mellom hva legen kan tilby og hva pasientene forventer.

Bruken av benzodiazepiner (slik som Valium) og "lykkepiller" er også problematisert av oss i helsevesenet. Igjen opplever mange leger det som vanskelig å "stå i mot" krav fra pasientene om å få medikamenter. Innføringen av fastlegeordningen var bl.a. motivert nettopp ut fra at pasientene skulle forhindres i å "shoppe" fra lege til lege for å få opprettholdt et medikamentmisbruk. Det er sant at mange av pasientene kunne tjent på for eksempel henvisning til psykolog - men det er til liten hjelp dersom ventelistene til psykolog er endeløse, og pasienten trenger hjelp der og da.

Det er helt sikkert eksempler på slike leger som Tjomlid omtaler, men min opplevelse er at det vel så mye er et problem med samfunnets forventninger til hva helsevesenet kan tilby - forventninger som like mye bygger på ukritiske medieoppslag og fortellinger pasientene i mellom. Det er i hvert fall mange leger som, i likhet med meg selv, er opptatt av å gi realistiske forventninger til hva helsevesenet kan utrette, tone ned effekten av medikamenter og framholde bivirkninger og ulemper slik at pasientene kan gjøre informerte valg.

Kildekritikk: En viktig side ved det å være skeptiker er kildekritikk - vurdere hvem som er kilden til informasjonen du mottar. Hvilke fagfolk er det Tjomlid er inspirert av? Kristian Gundersen er som kjent ikke lege eller annen helsearbeider, men biolog. Han er dessuten kjent for sine spissformuleringer. Stein Evensen er en av Norges mest kjente professorer, men han har tross alt sitt utsiktspunkt fra Rikshospitalet - fjernt fra både lokalsykehus og almenpraksis, der mesteparten av helsearbeidet i Norge foregår. Evensen har også gjennom en lang karriere vært en ivrig debattdeltager, og glad i spissformuleringer. Hva almenlege Pernille Nylehn bidro med i debatten framgår ikke så tydelig av Tjomlids referat. Men det er uansett lett å peke på svakheter ved det bestående sykehusvesenet - verre er det å peke på gode alternative løsninger.

For min egen del er jeg altså spesialist på et universitetssykehus, for tiden involvert i forskning, og helt sikkert biased på min egen måte. Men fordi jeg inngår i vaktteamet på det som er lokalsykehus for nevrologi i Oslo, ser jeg at mange mennesker søker til sykehuset med helseproblemer de ønsker hjelp for. Ofte er det eneste vi kan tilby dem en seng, noe smertestillende og en enkel utredning, litt trøst og litt trygghet. Det er ikke mye å skryte av. Det kan godt være at de kunne klart seg like godt uten oss. Men det ville nok blitt merket, dersom vi plutselig en dag skulle stenge dørene - eller snu opp ned på organiseringen slik det nå skjer med Hovedstadsprosessen.

Morten Horn, lege